依存症治療とは何か？その５

医学とは学問だ、と書いた。

学問とは何か？手元の電子辞書「広辞苑」によれば以下のようになる。
「一定の理論に基づいて体系化された知識と方法」。

以下同様に、昨日書いた「普遍化」と「個別化」について調べた。
「普遍化；一般化と同じ。特殊なものを捨て、共通のものを残すことによって、一般的なもの（概念、法則）を作ること」
「個別化；一つずつ別にすること」。

医学は、学問だ。だから、普遍化することが重要なのだ。

それは必要なことであると私は思う。個別の事例ばかりを追求していたとしたら、おそらく医学によって医療はいまほど人間の死亡率を低下させなかっただろう。もっというと、犬や猫や類人猿がなぜ人間ほど死亡率が低下しないかというと医学がないからだと言っていいと私は思う。

しかし、普遍化が非常に困難であるのが依存症治療なのだ。もちろん、自助グループでのミーティングに参加することで回復率が向上する、とか、重複依存がありうるとか、普遍化された内容が全くないとは、私は言わないし、言えない。

しかし依存症の人たちはそもそも依存症であることを拒否するので（これが「否認」）、そのような普遍化されたことに自分が当てはまるとは絶対に言わない。むしろ彼らは、彼ら自身を強調する。

つまり、普遍化よりも個別化を突きつけられるのだ。

以前に書いたうちの②以下を彼らは拒否し、「自分は自分である」と個別化せよと主張する。

こんなこと、他の診療科ではありえない。胃潰瘍の患者さんが個別化を主張するなんてどう考えてもありえない。胃潰瘍の患者さんにとって、「胃潰瘍である」と診断され、治療が進み、回復することが重要なのだ。

逆にいうと、依存症治療は通常の医療から浮き上がっており、他の診療科の医師たちは依存症者を理解出来ない、という場合が多い。

私 は偶然にも普遍化された医療つまり医学的知識が自分に当てはまらなかったという経験を持っている。娘の妊娠・出産がそうなのだ。「４０歳代での妊娠する確 率は「医学的」には８％。私の場合は子宮外妊娠が既往歴にあるのでそれ以下、はっきりいって６％であればいいほうだ」。

悪意はないのだろうけれども、私の子宮外妊娠の手術をした主治医のコメントだ。

娘は６％に入った。つまり彼女は９４％の「非妊娠」の確率を排したのだ。

普遍化された知識からいえば９４％の方が起こりやすいのだ。娘は６％を起こし、無事この世に生まれ、新生児黄疸や新生児メレナを経たものの、今現在私の横で穏やかな寝息を立てている。

私 にとっては、これは衝撃的なことなのだ。人生の半分ほど（医学部の学生時代６年＋医者になって１４年＝２０年は４２歳の私の人生の半分ほどの時間だ）を 「医学」という普遍化された知識に費やしてきた私は、娘を妊娠する前は「私が妊娠することはなさそうだ」と信じていた。９４％を否定出来なかったのだ。

ところが娘を妊娠して、出産して、私は普遍化された知識や事項を疑うようになり、ますます依存症治療に気持ちが傾き始めた。

私の経験は、まずおいておこう。

依存症治療は、個別化なのだ。医学知識によりあてはまる「依存症」が目の前の患者さんにある、のではなくて、その人特有のどんな経緯で「依存症」と呼ばれるような事態に至ったのか。

この点に興味がもてないのなら、依存症治療をするなんて言えないと思う。

依存症治療とは何か？その４

依存症の人の「否認」にぶつかったら、外来で私は何か行動をしなくてはならない、と前回書いた。書いたあとで思った。

本当に行動しなくてはならないのか？

行動、というか、何か言わなくてはならない、と思う。じゃあ、何を？何を言うのだ？

最近の結論だが、何も言わなくてもいいのだ。依存症の人たちは、結局は回復したがっている。だから、私は「あなたが回復したいと思っているのを、知ってますよ」と言語的・非言語的に伝えることでOKなことも多いのだ。

逆に、何か偉そうな、知ったふうなことを依存症の人に言えば言うほど、ぐだぐだの状態（依存症の人たちにとっては、依存行動を継続すること）を増幅させるだけになる。

そう、今私のPCに１０分おきに出てくる「新しい更新をしました。再起動してください」のメッセージのように、うるさい、と言われるだけだ。

特に私は女医なので、えらそうにすると、アルコール依存症のおじさんたちは反発を強めていく。私も、そういうおじさんたちに対して嫌悪感を持つので、良い関係は保てない。

ただ、どの病気でもそうだけれども、おじさんだからとか、女医だから、というのは当てはまらないと思う。ひとりひとり事情が違っているのだから、それを考えないと。

難しく言うと、普遍化せず、個別化して対応するべきだろうと思う。

依存症治療とは何か？その３

前回の最後に「依存症って、だからすごいのだ。」と書いたが、いったい何がすごいのか、全然わからない気が自分自身でさえ、してしまった。

形容詞って、言いたいことをつたえきれない。そう思ってしまう。

言いたかったのは、依存症治療が他の医療と同じだと思ってしまうと、つらい、ということだ。また形容詞だ。形容詞が私の文章のほとんどのような気持ちがしてしまう。

医者になって、精神科以外なら、医者は医者として相手である患者さんという立場の人から、役割を与えられる。しかし、精神科ではそうならないことがあるのだ。いや、「ある」のではなくて、「ほとんど」「多い」というべきだろう。

医者として役割を患者さんから与えられないとはどういう事か。

医療を必要としているようにしか見えない相手が、「患者さん」という役割を取ることを拒否するという事態だ。そうなれば、「私は患者じゃないので、医者は必要ではありません」といわれてしまい、こちらはすごすごと引き返すよりほか術がなくなってしまう。

依存症の人たちは、ほぼ全員そういう。逆にそうではない人は、ほんとうに凄いのだ。

あ、また形容詞。具体的に書かなくては伝わりっこないのに、ついつい使ってしまう。

依存症の人たちには「自分が医療を必要としているまでに依存対象があることを認めない」という心性がある。これが「否認」という。

この「否認」の壁は強固で、いったんは「自分は依存症で、どうにもならない」と感じ入ったとしても、しばらくして「どうにかなって」しまうと、「自分は治療が必要なほど重症ではない」と思ってしまったり、「依存症じゃなかったのかもしれない」と思ったりする。

依存症治療とは何か？２

前回は、①患者さんになる人がまず生まれる。つまり、誰かが体調不良なり、精神不安なり、どこかいつもと違っているという状態をもって、治療者の前に現れる（受診）という段階が、「難しい」と書いて終わった。

①があって当たり前と思っていると、依存症治療は成り立たない。なぜなら、「否認」という大きな壁があるからなのだ。

少し話題がそれるのだが、疾患にはそれぞれイメージというか、「この病気にかかってしまったら、こうなる」というような予想図というものがある、と私は思っている。

わかり易い例は、白血病＝薄幸の美少女というようなものだ。ただし、いまや白血病の中にはかなり予後の良いもの、つまり回復するものも多くて、この予想図は必ずしも当たらない。

卑近な例かもしれないが、性病は恥ずかしいとか、産婦人科は顔を知っている医者だと嫌だとか、泌尿器科は絶対に行きたくないとか、前立腺肥大症というのが恥ずかしいとか、そういうものがあるのだ。予想図として、これらの診療科は性と関連しているので、日本人の場合「性的に活発＝恥ずかしい」という内容が構築されるのだろう。

さて、依存症治療だ。わかりやすくアルコール依存症をとりあげる。

アルコール依存症。一昔前の単語で言うと「アル中」だ。これが相当にひどい予想図をもっている。例えば、ホームレスで、仕事がなく（ホームレスで仕事のある人もいるのでわざと分けてみた）、いつも酒ばかり飲んでいる。例えばのその２としては、のんだくれのオヤジで奥さんに暴力を奮ってばかりいる。

依存症治療を１０年以上やっている医者としては、これらはハズレてはいない、と言っておきたい。

大学４年生の時に、東京都監察医務院に見学した。そこで行政解剖を見学したが、その時にはホームレスの人も多く、アルコール依存症に見られる肝硬変や脂肪肝を患っている人はずいぶん多かった。例えばのその２のような、DVもよくみられる。

問題なのは、アルコール依存症について、これら以外の予想図が少なくとも日本にはないのだ。

そうなると、あきらかにアルコール依存症の診断基準に当てはまっていて治療を開始する必要がある人であっても、「自分は、例えばでもないし、例えばのその２でもない！」と言いはって、精神科受診を拒否する。

そう、アルコール依存症＝生活破綻者という予想図があるのだ。そして、そのように診断されたくない、という心理構造、これが前述の「否認」というものだ。

放置しておけば、明らかに前述の「例えば」のようになってしまう。だから、そうならないように受診しましょう、というのが、精神科医である私の主張だ。

しかしこれがなかなか受け入れられない。そして、アルコール依存症の人たちは、どんどんその依存物質であるアルコールへの依存を深めていく。

これが「①の段階が難しい」という真意だ。

だから、なかなか精神科受診に結びつかず、その結果どんどん状況が悪くなっていく。

そしてこの予想図、かなりまずい。なぜなら、アルコール依存症＝おじさんの病気となってしまっているのだ。

実際には、女性にもかなりの頻度で起こっている。例えば摂食障害の人たちの中には、アルコール依存症も合併している人がかなり多いように思う。私の外来に受診したアルコール依存症人たちの殆どは女性だった。

彼女たちは、「おじさんの病気」にかかってしまったことを恥じていて、精神科に受診しない。親も受診に反対する。「酒の飲み過ぎだ」と本人の意志の問題にされてしまう。こうしているうちにどんどんアルコール依存症は悪化して、離脱症状＝禁断症状にいたる。二日酔いに代表されるこの症状、二日酔い程度ならまだ隠せるだろう。でも、進行して幻覚妄想状態や、振戦せん妄というけいれんを起こしたら、救急車で病院にいくしかない。生死をさまようことも多い。仮に生還しても自殺の可能性も高いのだ。

①という最初の段階で、ここまで他の疾患と違っているのだ。依存症って、だからすごいのだ。

依存症治療とは何か？

またまた久しぶりの更新となってしまい、すみません。元気にしてたのだけど。

産休中、自分の仕事を振り返ることが多くなったので、つらつらと書いてみる。

しばらくは、ここ１５年ほど依存症治療に関わってきてどうであったか、ということを書こうかと思う。

依存症治療というのは、医学的ではない、と私は思う。医学的とはどういう事か、からはじめないといけないと思う。

医学とはなにか、というまたまた遠大で、大げさな内容になってしまう。しかし続けることにする。

医学とは、要するに学問なのだ。あるひとつのことを他のあることと共通点を見出して、共通点のあるものに応用し、普遍化する。学問とは、そういうことだろうと私は思う。それが医療、つまり、「具合の悪いひとたちを良くする」という行動に持ち込まれたものが医学だと私は思っている。

医療の発展型が医学だ、とここではそのようにしておこう。

で、冒頭の話に戻る。

医学の話だが、もうすこし原型に戻る。つまり、医療ではどういう事が起こるのか、ということと依存症治療を比較しようと思う。

医療では、①患者さんになる人がまず生まれる。つまり、誰かが体調不良なり、精神不安なり、どこかいつもと違っているという状態をもって、治療者の前に現れる（受診）。

②その後に、治療者（現代の医療の現場の大部分を占める病院ではたいてい医者だが）によって、問診が行われ、身体の診察をうけ、検査を受け、診断が決まる（診察・検査）。

③診断が決まると、たいていは現代の医学により治療法があるものはそれを実行する。治療法がない場合は、気休めといっていいような治療をされたりする。どちらもたいていは、薬＝薬物療法だ（治療）。

④その後、治療が進んで患者さんは回復する（治癒、回復、完治、寛解）。

大体このようなプロセスがある。ちなみに、医学は②と③が普遍化して体系化したものだと私は思っている。

さて、依存症治療はどう違っているのか？そもそも①の段階が難しい。

この文章を読んで、不思議に思った人！素晴らしい。ちゃんと読んでくれているので、嬉しい。

立場を変えると。

　また久しぶりの更新になってしまいました。６月に無事女児を出産して子育て三昧の私です。

　当然ながら、出産の前後は医者としてというよりも、患者さんとして病院に関わる時間が増えました。つまり患者さんとして、私が受診するのです。

　特に、産後は私の場合ちょっとしたトラブルがあり、受診することが増えました。

　その中で気がついたのですが、当たり前かもしれませんが、医者は忙しいです。特に開業医の先生は忙しいのだなということです。

　そうなると、５分診療も当然だし、すぐに効果のある薬を処方したくなるのだろうなと実感しました。

　ただ、患者さんとしては、やっぱり話を聞いて欲しいのです。その上で、「それは、こういう事が考えられます」「こういう事が多いです」と知識や経験を伝えて欲しいと思ってしまいます。とはいえ、あまり決めつけられても辛いですが・・・。

　コミュニケーションがほしい、といってもいいかもしれません。目の前の医者に話をよく聞いてもらい、その上で、今必要な治療という行動をとりたいのが、受診した患者さんという人ではないかなと実感しました。もちろん、頭からきつく管理されたり、命令されたりはやめて欲しいものですが。

　５分診療でどうしたらいいのか、と思いますが、今回の産休中の体験を、復職後の外来に生かせたらいいのにと考えています。

　

　

産休

　久しぶりの更新です。

　というのも、昨年９月に妊娠していることがわかり、以後つわりなどの体調不良に悩まされ続けたからです。これは、以前にも書きましたが・・・。

　その後すこしずつ改善していましたが、今年になってから外来に来てくれている人たちの紹介状書きに明け暮れていたのでした。やはり環境を私の都合で変えてしまうので、すこしでも希望されている病院やクリニックへ、今の状況を伝えて良くなって欲しかったので、気合を入れてしまうのです。

　でもそうすると、かなり疲れてしまうのでした。やはり、妊娠していない時と比べて頑張りが効かないというか、でもそういうと、なんだか妊娠自体が良くないような気がして、さらにがっくりきたり。

　そのようなことがありつつ先月から、産休に入りました。

　産休に入れば入ったで、また、不調もありました。でも、今は楽しいです。というのも、子供との生活が楽しいのです。一緒に散歩に出たり、クッキーやバターを手作したり、という状況で、本当に楽しいのでした。

　出産の状況など、また、お知らせできたら、と思っています。